实习生病历书写规范

病历是患者诊治过程和各级医师临床工作的全面记录和总结，是医疗、教学、科研、司法等必不可少的重要法定资料。病历书写是临床医学、儿科学等专业实习学生必须掌握的临床基本技能。

1.实习学生应负责分管患者的住院病历、病程记录、出院记录、病历首页、医嘱、检查单等各种医疗文书的书写。

2.医疗文书的书写必须执行卫生行政管理部门颁布的《病历书写基本规范》，按要求逐项书写，内容真实，描述准确，切忌弄虚作假，要在规定时间内完成。

3.住院病历的书写应在患者入院后次日上级医师查房前或在患者入院24小时内完成。实习学生在每个实习病区至少要书写2份以上合格住院病历（手写大病历），实习期间书写完整病历≥30份。

4.实习学生在书写病历前，必须对患者进行详细问诊、全面体格检查及有关资料的收集。

5.带教老师对实习学生书写的各种医疗文书要加强指导，及时审查，并用红笔修改和签字，对修改5处以上的病历或存在是明显错误的医疗文书，实习学生要按带教老师的意见重新书写，至符合要求。

6.未经上级医师特别授权，实习学生无权对特殊处理、手术、抢救、危重患者救治等重要医疗过程进行记录。

附表:实习学生病历书写评分表。